基于DRG胃肠外科医疗组运营能力评价

2022年1月，南京市医保局正式实行按疾病诊断相关分组(DRG)医保支付方式付费结算,对南京地区的医院运营带来新的挑战，也为优化医院运营管理提供了新的工具。本文根据DRG指标,从服务能力、运营效率、医疗安全三个维度对某院胃肠外科各个医疗组进行综合运营评价，以为科室的精细化运营管理提供数据支持。

1资料与方法

1.1资料来源

【资料图】

研究数据来源于2022年1月-2022年10月某院胃肠外科纳入DRG支付的1692例患者病案首页信息和医保反馈的数据,按照NJ-DRG版本进行病种分组。根据病案首页医疗组字段，共有7组医疗组，分别为A-F组。

1.2评价指标

1.2.1服务能力。选取病例数、CMI值作为评价指标。病例数指标反映服务人次的多少,CMI值指标是权重的加权值，反映收治患者疾病严重程度,CMI值越高,表示难度系数较高。

1.2.2运营效率。选取时间消耗指数和费用消耗指数,指数1作为南京市平均水平,低于1说明评价对象的资源消耗水平低于南京市平均水平，高于1说明高于南京市平均水平。

1.2.3医疗安全。选取低风险组死亡率和高风险组死亡率作为评价指标。由于治疗手段成熟，一般认为低风险组死亡率应该为0。高风险组死亡率代表科室针对危急重症病例的技术水平，该指标越低越好。

1.3评价方法

运用综合指数法对胃肠外科的运营情况进行评价。

(1)根据科室发展规划，将评价指标赋予不同的权重，将6项评价指标该医院的均值作为标准值(见表1)。

(2)把胃肠外科不同医疗组的指标数据进行指数化操作,转为同一标准的可比参数。

(3)把不同指数按照相应的权重相乘汇总后计算得出综合指数，评价各医疗组运营情况。

2结果

2.1评价指标

见表1。

胃肠外科7个医疗组的6项评价指标表现：

（1）例数。A组是胃肠外科人数最多的医疗组,例数最多，其次B、C组周转速度较快，例数相对较多。

（2）CMI值。D组整体难度水平最高，B、C组相对较低。

（3）时间效率。B、C组技术相对成熟,术后恢复快,时间消耗指数较低,G组时间消耗指数大于1,超过地区平均水平。

（4）费用消耗指数。D、G组均大于1,超过地区平均水平，其他医疗组差距不大。

（5）低风险组死亡率。7个医疗组都为0,医疗安全水平较好。

（6）高风险组死亡率。D组患者合并症并发症较多，死亡率较高，其他医疗组均低于1%（见表2）。

6项评价指标经指数化操作后，结果见表3。

3.讨论

3.1 借助 DRG 工具，各医疗组对标找差

传统的评价指标一般以院内科室为单位，样本量相对较少，也未考虑病种差异，DRG评价指标相比传统指标更科学，它使地区内同类病组之间具有数据可比性，为科室提供横向、纵向、标杆值比较的不同维度评价方向，借助综合指标和其各个要素指标，为科室提供不同层面的管理视角。各个医疗组可以清楚地了解自身运营能力和在科室内的水平。相近的医疗组可以利用DRG指标更具有对比性地进行对标，在量化的数据对比下可以更好地对标找差，发现自身的不足,学习对方的经验。

3.2优化分组，提高指标准确性

分组器根据既定规则将病例划分至对应的组别，直接影响评价指标。根据NJ-DRG分组器，胃肠外科的主要组别小肠、大肠（含直肠）的大手术组未像其他DRG组区分为三组:伴严重并发症或合并症、伴并发症或合并症、不伴并发症或合并症，而是统一进入GB29小肠、大肠（含直肠）的大手术。此外，组内机器人手术所代表的新技术手术方式和一般手术方式的费用存在明显差异，这导致GB29组组内差异性较大，而组内的权重和支付标准等相同，影响DRG评价指标的准确性和可比较性。适时调整分组有利于降低组内的差异性，有利于DRG指标更符合病种实际情况。针对胃肠外科的DRG分组,建议将GB29小肠、大肠（含直肠）的大手术根据并发症合并症情况划分为伴严重并发症或合并症、伴并发症或合并症、不伴并发症或合并症调整为二个组别。将新技术机器人手术按照费率设立技术系数，增加病例权重,体现医疗服务价值。

3.3优化病种结构，提高服务能力

该院作为高质量发展的大型三甲医院更注重内涵式发展，更注重体现医疗服务价值。CMI作为服务能力的核心指标，权重最高，占比达25%。决定CMI高低的关键是收治病例的权重高低，各医疗组应积收治高权重病例,减少一些基础病种或轻患病例,提升自身的服务能力水平。胃肠外科内部不同亚专科组的CMI差异较大,B、C组偏低,应注重内部病种结构调整。D组服务能力指数高达0.88,而G组的服务能力指数仅0.76,指数差异为0.14,在同类亚专科医疗组中差异最大，主要原因为G组有23%为阑尾切除术病例，权重仅0.9,远低于小肠大肠直肠大手术病例4.64,拉低了G组CMI值。阑尾切除术作为基础病种，未来G组应当适当减少该类低权重病例，提高自身服务能力。

3.4充分利用床位资源,减少时间消耗

床位是大型医院的宝贵资源，加快床位周转，“多收快治”可以提高医疗资源的利用率。G组运营效率指数仅0.28,在胃肠外科所有医疗组中最低，主要是时间消耗指数较高，达1.03,超过地区平均水平。未来胃肠外科应针对G组加强床位管理，运用管理工具动态分析床位使用情况和开展预住院模式,减少入院等待时间,缩短住院天数,减少时间资源消耗指数。

3.5加强临床路径管理，合理控制费用

根据研究结果显示，D、E、G组的CMI值较高，病种难度更高，其费用消耗指数相对其他医疗组明显偏高，D、G组已经超过地区平均费用消耗值，应当加强医疗组的临床路径管理，规范患者的诊疗流程，依据治疗效果动态调整资源投入，合理控制医疗费用,减少不必要的耗材检查费用。

3.6提高病案首页和编码填写质量

研究发现,病案首页填写仍存在诊断和手术填写不完整、编码不匹配的情况，这直接关系到是否可以正确入组和后续评价指标准确性的问题。一方面，科室应对医生加强培训,另一方面,医院可通过智能化信息系统在病案上传模块加入校验报错功能。

3.7将评价指标纳入绩效考核

基于DRG的运营能力评价指标纳入绩效考核可以完善整体考核体系。一方面，将DRG指标纳入考核可以促进临床规范医疗行为，合理控制医疗费用，加强成本管控。另一方面,DRG指标可以丰富绩效考核的全面性。DRG使同质病组服务绩效的对比成为可能，将服务能力、运营效率、医疗安全三方面评价维度纳入绩效管理方案，可以有效完善绩效考核，促进考评对象多维度均衡发展，提高医院整体运营水平。

原文：基于DRG胃肠外科医疗组运营能力评价，朱俐，阙楚楚，江苏卫生事业管理，2023；仅学习交流使用，不代表本平台观点。

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